短暂性脑缺血发作患者的卒中风险预测：ABCD评分及其衍生的评分
本文原载于《国际脑血管病杂志》2017年第4期
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是指脑、视网膜或脊髓局灶性缺血引起的短暂可逆性神经功能障碍，且无影像学急性病变证据，是缺血性卒中最重要的独立危险因素[1]。
目前，TIA的发病率愈来愈高，在45岁以上人群中有18%至少发生过1次TIA[2]。另有报道表明，TIA发病后7 d内的卒中发生率高达8.0%～10.5%，90 d内可达10.5%～14.6%，发生严重事件(如死亡、无症状脑梗死等)的可能性为25.1%，且15%～20%的缺血性卒中患者发病前有TIA史[3,4]。因此，对TIA患者进行病因学检查、风险分层、风险预测并迅速采取有效治疗措施对于减少卒中的发生具有重要意义。
目前，临床常用的TIA预测评估方法包括利福尼亚量表、ABCD评分系列、加拿大预测量表、RRE-90评分等[2]。其中，ABCD评分系列量表是目前应用最为广泛的风险评估方法[5]。合理有效的TIA后卒中风险预测更有利于临床工作者筛选出高危人群，积极采取内科、外科或介入策略，进而预防卒中发病，也可减少医疗资源的浪费。现就ABCD评分系列量表的由来、进展、改良或衍生的原因、预测价值等做一综述。
TIA是常见的脑血管病类型，具有反复发作性，近期频繁发作的TIA是即将发生卒中的重要预警信号[2]。
1958年，首次指出TIA可持续数分钟至数小时，大多数发作5～10 min；
1961年，TIA被定义为单次或多次脑功能障碍，通常持续不到1 h且无任何残存症状；
1965年，TIA被定义为突发的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24 h，且排除非血管源性原因；
2002年，TIA被定义为由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1 h，且在影像学上无急性脑梗死的证据；
2009年，美国心脏协会和美国卒中协会提出了新的TIA概念：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍[1,2,6]。
从TIA概念演变可知，对TIA的关注已从临床症状发展到组织学改变，新的TIA概念依赖于影像学检查。近年来的研究显示，TIA后短期内发生卒中的风险极高，早期对TIA患者进行风险分层和干预具有重要临床意义[2]。
目前临床应用较多的TIA风险分层工具是2005年提出的ABCD评分系统[5]。该评分量表简便、快捷，适合门诊和急诊患者的初筛，总共纳入年龄、血压、临床特征、症状持续时间4个变量，注重单侧肢体无力和症状持续时间的重要性，并给予分层赋分(共6分)，从而获得了良好的应用[7]。ABCD评分可用来预测TIA后7 d内的卒中发病风险，不仅可用于对公众进行健康教育，同时允许一线临床医生快速筛检出TIA后卒中风险较高的患者，指导其进一步处理。目前认为，ABCD评分≤4分者一般不需要住院观察，因其早期卒中风险有限(在研究中未发生1例卒中)；ABCD评分6分者在急性阶段最好住院观察(7 d内卒中发生率约30%)，一旦发生卒中可及时进行溶栓治疗[8]。
近年来，对ABCD评分应用于不同人群和不同情况下的有效性研究众多。有学者对住院TIA患者进行了回顾性研究，通过急诊和住院病历提取ABCD评分并前瞻性随访患者30 d内卒中，以验证ABCD评分对住院TIA患者30 d内卒中发病风险的预测能力。结果显示，ABCD评分越高，30 d内卒中发生率越高：ABCD评分分别为0～2、3、4、5、6分时，卒中风险分别为0%、3.5%、7.6%、21.3%和31.3%；ABCD评分5～6分者30 d内卒中风险是ABCD评分≤4分者的8倍[8,9]。该研究提示，临床使用ABCD评分预测TIA后卒中风险的可靠性较好，能较好地识别早期卒中风险较高的患者。在意大利北部地区对发病24 h内急诊就诊的TIA患者进行的一项前瞻性队列研究同样显示，ABCD评分越高，7 d[每增高1分：优势比(odds ratio, OR)2.55，95%可信区间(confidence interval, CI)1.25～5.25]和30 d(每增高1分：OR 2.62，95% CI 1.44～4.76)卒中发生率越高；与ABCD评分≤4分者相比，ABCD评分5～6分者早期卒中风险增高6倍[10]。一项回顾性研究根据ABCD评分将TIA患者分为卒中高危组(≥5分)和低危组(≤4分)，结果显示，高危组预测7 d内卒中风险的敏感性为100%、特异性为53%，预测90 d内卒中风险的敏感性为86%、特异性为54%；同时发现，虽然根据ABCD评分≥5分作为高危标准有可能将某些实际低危患者归入高危组，但对于识别TIA后短期内卒中高危风险患者仍然有较好的预测价值[11,12]。
ABCD评分的优势在于其构成项目简单，临床医生可在接触患者的第一时间内完成评分，同时因其简单易记，可用来对公众健康开展教育。
不过，由于未纳入其他重要危险因素，例如糖尿病、颅内或颅外动脉狭窄等，导致其预测精确性降低[2,13]。
随着人们对TIA认识的不断深入，在临床工作中发现某些ABCD评分<4分的TIA患者发生卒中的风险也很高，因此在纳入糖尿病后提出了ABCD2评分量表[14]。ABCD2评分包括5个临床变量：年龄≥60岁(1分)，血压≥140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(1分)，单侧肌无力(2分)或言语障碍而不伴肌无力(1分)，症状持续时间≥60 min(2分)或10～59 min(1分)，糖尿病(1分)，总分0～7分，同时根据分值将TIA患者分为高危组(6～7分)、中危组(4～5分)和低危组(0～3分)。利用ABCD2评分对大量TIA患者进行回顾性研究显示，在TIA发作后2 d内低危组、中危组和高危组的卒中发生率分别为1.0%、4.1%和8.1%，高危组卒中发生率是低、中危组的2～8倍；90 d内低危组、中危组和高危组继发卒中发生率分别为3.1%、9.8%和17.8%，其中以中危组和高危组所占比例较大，约占90%[2,14,15]。另有研究显示，TIA患者低危组(0～3分)、中危组(4～5分)、高危组(6～7分)7 d内卒中的发生率分别为3%、31%和64%(P<0.05)；而且，7 d内TIA患者发生卒中的概率与ABCD2评分之间呈线性相关，即评分越高，发生卒中的概率越高，其中高危组患者卒中风险比其他患者高7倍[16,17]。截至目前报道的研究均证实，ABCD2评分对TIA后早期卒中的预测价值高于ABCD评分法，同时也被美国心脏协会/美国卒中协会推荐为临床评估TIA患者卒中风险的方法[2]。
不过，近年来越来越多的研究表明ABCD2评分用于TIA后卒中风险的预测存在较多局限性[2,15,17]，正是因为ABCD2评分没有从病因学方面进行评估，使其预测价值受到了质疑。
MRI研究显示，80%的TIA患者存在脑组织缺血性改变，其中与TIA症状相符的组织缺血概率为31%～39%[18,19]。
鉴于缺血灶的致病性，学者们提出了一种基于临床和影像学的CIP预测量表评分，即将ABCD2评分与弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)高信号结合，期望借此提高预测TIA后发生神经功能缺损和卒中进展的风险。该量表将TIA患者分为低危组(ABCD2评分<4分＋DWI阴性、ABCD2评分≥4分＋DWI阴性)和高危组(ABCD2评分<4分＋DWI阳性、ABCD2评分≥4分＋DWI阳性)，经临床试验证实预测TIA后7 d卒中风险的精确性高于ABCD2评分，差异具有统计学意义[2]。不过，由于MRI对早期小卒中的脑组织病变敏感性较低，虽然DWI高信号有助于发现TIA患者新近的脑组织缺血改变，但DWI异常信号改变是否证实为脑梗死仍然存在争议，并且也很难区别短期内反复发作性缺血病灶改变[18]。
在ABCD2评分制定后几年，有关颈动脉狭窄[8,9]、反复TIA发作以及DWI阳性病灶与TIA患者早期卒中事件的关系逐渐得到重视，因此有必要制定一套适合二级医疗机构的风险评分量表[2,11,22]。2010年，研究人员制定了ABCD3和ABCD3I评分[15]。在ABCD2的基础上，ABCD3评分增加了1个指标：双重TIA(7 d内TIA发作≥2次，2分)，总分9分；ABCD3I评分增加了3个指标：双重TIA、同侧颈动脉狭窄、阳性DWI，总分13分。研究显示，ABCD3评分和ABCD3I评分在TIA后2 d、7 d、28 d、90 d的卒中风险预测统计数值中，后者显著高于前者，差异有统计学意义。结果提示，与不包含影像学检查结果的ABCD3评分相比，ABCD3I评分对TIA后早期卒中风险更具有预测价值，而ABCD3和ABCD2评分在早期卒中预测方面并无显著性差异。之后，很多学者对ABCD3I评分的预测价值进行了验证[2,15,17,23,24]，将适量样本的TIA患者分为低危组(0～3分)、中危组(4～7分)和高危组(8～13分)。结果均表明，TIA后7 d和90 d内卒中发生率均为低危组<中危组<高危组(差异均有统计学意义)；高危组TIA后7 d内和90 d内的卒中发生率显著高于低危组和中危组，而中危组显著高于低危组。当ABCD3I评分≥8分时，TIA后7 d和90 d内卒中发生率均显著增高；当ABCD3I评分≥4分时，TIA后90 d内卒中发生率显著增高；当ABCD3I评分≤3分时，7 d和90 d内均未发生卒中。这提示，ABCD3I评分越高，发生卒中的可能性越大。ABCD3I评分<3分的大多数TIA患者不需住院观察，药物治疗以抗血小板聚集的二级预防为主；评分4～7分的TIA患者由于所占比例大、人数最多，需警惕卒中的发生，有条件者可住院治疗；评分≥8分的患者应列为重中之重，尽快入院，完善影像学、血清学等相关检查，进行重点干预和治疗。
Kiyohara等[23]对大样本TIA患者采用ABCD2、ABCD3和ABCD3I评分并随访3年，采用Cox风险比例回归模型进行的比较显示，ABCD3和ABCD3I评分系统对TIA后卒中风险的预测价值要优于ABCD2评分。同样，陈培等[25]对ABCD2、ABCD2I、ABCD3和ABCD3I评分进行的比较显示，在预测TIA后7 d内卒中风险时，4种评分的受试者工作特征曲线下面积(area under the receiver operating characteristics curve, AUC)分别为0.733、0.898、0.830和0.935，预测TIA后90 d内卒中风险时分别为0.699、0.857、0.788和0.9，因此认为ABCD3I评分的预测准确性要优于ABCD2和ABCD2I评分，具有更高的临床应用价值。
ABCD、ABCD2和ABCD3评分主要以临床症状特点为依据，简单、易行且预测效果良好，但未纳入TIA病因、危险因素、影像学和化验结果，缺乏特异性，故在预测卒中风险时存在一定局限性[25]。相比之下，ABCD3I评分需要依靠辅助检查结果，进行评估时需要一定的时间以及患者高度依从性和信任感，无法迅速进行风险分层评估。
虽然上述评分对TIA患者的卒中发病风险都有一定预测价值，但均未纳入颅内血管影像学结果作为评估标准。采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)进行的研究显示，60.5%的卒中患者存在颅内外血管≥50%狭窄的病变，其中颅内血管狭窄的发生率高于颅外血管狭窄[18,19,26]。有研究表明，颈内动脉狭窄是TIA后7 d内卒中的独立危险因素[2,18]。ABCD3-V评分[25,27]是在ABCD3评分基础上纳入病灶同侧颈动脉狭窄≥50%＋病灶同侧颅内动脉狭窄≥50%作为评分项目，均赋值2分。一项多中心研究对ABCD2、ABCD3和ABCD3-V评分进行的比较显示，ABCD3-V评分的AUC显著高于ABCD2和ABCD3评分，提示ABCD3-V评分对TIA后7 d内卒中风险的预测价值更高；ABCD3-V评分越高，TIA后发生卒中的风险也越高[28]。2014年，日本研究者通过一项多中心研究提出了ABCD3I(d，c/i)评分，增加了DWI高信号和颈内动脉狭窄作为评分项目，结果提示ABCD3I(d，c/i)评分对TIA后短期卒中风险预测价值良好，但远期预测价值欠佳[23]。在此基础上将DWI高信号去除即得到ABCD3I(c/i)评分[23,28]，该评分不但可预测短期卒中风险，也可预测3年内的远期卒中风险，但由于颅内动脉狭窄患病率较低，故预测价值较低。在ABCD3I及上述改良版评分基础上，对TIA反复发作患者存在回忆偏差和不同的研究背景下，提出了new-ABCD3I评分，纳入了双重DWI高信号(赋值2分)提示脑组织缺血，采用组织学稳态变化取代临床症状动态改变，进而减少误差。有研究者通过模型研究证实该评分可进一步提高TIA后早期卒中风险预测价值，但尚需进一步临床研究验证。
中国学者[25,29,30]在ABCD3评分基础上加入生化检测结果，构成ABCD3-F(加入纤维蛋白原指标)、ABCD3-L(加入低密度脂蛋白指标)等评分工具。这些评分方法操作简单，便于观察，也取得了不错的临床预测价值[2,30]。有学者采用ABCD3-I评分结合高半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、纤维蛋白原(fibrinogen, Fib)、D-二聚体预测TIA后的卒中发病风险，结果显示，Hcy和Fib水平增高的TIA患者发生卒中的风险显著增高；将TIA患者分为低危组(0～3分)、中危组(4～7分)和高危组(8～13分)后，卒中发病风险随着评分的增高而增高，高危组7 d内卒中发生率显著高于中危组和低危组[23]。有关ABCD3评分联合生物标记物能否提高卒中风险的预测价值，仍需大规模临床试验进行验证。
参考文献略
推
荐
阅
读
短暂性脑缺血发作的评估与处理是神经科医生临床实践过程中经常遇到的问题。昨天，在第十四届国际脑血管病高峰论坛上，河南省卒中学会会长、郑大一附院脑血管病医院院长许予明教授就这一话题进行了介绍与讨论。
TIA传统定义和新定义的比较
TIA定义应用的指导意见
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范关于TIA定义应用的指导意见如下：
➤ 从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内症状仍不恢复者应考虑溶栓治疗。
➤ 在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段。如DWI未发现急性脑梗死证据，诊断为影像学确诊TIA；如DWI有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。
➤ 对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。
➤ 对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24小时的定义，诊断为临床确诊TIA。
多项研究证实，TIA患者的早期卒中复发风险高。国内外已经达成共识，应对TIA患者进行紧急干预。此外，SOS-TIA研究也表明，启动紧急干预可降低TIA患者90天卒中复发、1年事件风险。
TIA的早期评估
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范指出：
➤ TIA发病后2～7天内为卒中的高风险期。优化医疗资源配置，建议以影像学诊断以及ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防。
（1）TIA复发风险的评估
ABCD2模型
ABCD2为最经典的TIA预后评估模型。ABCD2为ABCD评分经改良后得出，用于预测TIA后2天内卒中的发生风险，在不同的研究背景下，卒中风险均随着ABCD2模型分值增加而升高。其预测价值，无论在门诊、社区还是住院都是可以的。
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ 新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：
• ABCD2评分≥3分；
• ABCD2评分0～2分，但不能保证系统检查2天之内能在门诊完成的患者；
• ABCD2评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。
（2）TIA急诊影像学的评估
单纯临床因素对TIA预后的评估价值存在争议。2015年的一项Meta分析表明，ABCD2模型不能可靠地区分高危和低危TIA患者，不能挑选出有颈动脉狭窄或AF这样高危因素的TIA患者。CATCH研究显示，DWI高信号、血管狭窄是TIA后卒中的危险因素。
ABCD3-I模型
2010年，有学者基于ABCD评分系统提出了ABCD3-I模型，加入了影像学评估，在推论人群中，预测价值高于原来的ABCD2评分。该模型的价值在中国人群中和全球多中心数据中均得到了验证。
研究显示，没有影像参数的 ABCD2早期预测值是0.64，增加一个影像参数（ABCD2-I）提高到0.74，增加两个影像参数（ABCD3-I）则进一步提高到0.84。由此可见，紧急头颅磁共振及血管影像对TIA风险评估是必要的。
另外，有学者针对ABCD3-I模型进行了进一步的改良。DWI上不同时期高信号在组织学上反映了TIA的波动，以此取代基于临床症状反映的TIA波动。这种新模型的预测价值较ABCD3-I模型更高。
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：对新发TIA患者进行全面的检查及评估。
➤ 血管检查：应用血管成像技术（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。
（3）TIA病因学的评估
病因学与发病机制不同是卒中复发的重要影响因素。研究表明，未分类卒中类型患者卒中再发风险最高，其次为大动脉粥样硬化性卒中类型，不明原因型卒中类型再发风险最低。因此，TIA的病因学等全面筛查是必要的。
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ 侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA 及指导治疗非常必要。
➤ 易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI 及TCD 微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
➤ 心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45 岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（TTE）和（或）经食道超声心动图（TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。
➤ 根据病史做其它相关检查（见下图）
危险因素的控制
（1）高血压
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ 既往未接受降压治疗的TIA 患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；对于血压<140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确。
➤ 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。
➤ 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的TIA 患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg 以下。由于低血流动力学原因导致的TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
（2）脂代谢紊乱
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ 对于非心源性TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当LDL-C 下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）时，二级预防更为有效。
➤ 对于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA 患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险；对于LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA 患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。
➤ 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的TIA 患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。颅外大动脉狭窄导致的TIA 患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。
（3）糖代谢异常和糖尿病
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。
➤ 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中和TIA 事件，推荐HbA1c 治疗目标为＜7%。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。
➤ TIA 患者伴有胰岛素抵抗TIA 患者可以根据个体化情况给与口服吡格列酮治疗预防卒中发生，但要注意治疗带来的骨折等风险。
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南关于急性期血糖管理的推荐：
➤ 证据显示，入院后24h内高血糖的急性缺血性卒中患者，其结局较正常血糖者更差。因此，对急性缺血性卒中患者，治疗高血糖是合理的，将血糖控制在140～180mg/dL（8～10mmol/L），并密切监测以避免低血糖（II，C；未变）。急性缺血性卒中患者如有低血糖（<60mg/dL）应当治疗（I,C；未变）。
2018ESO急性缺血性卒中患者血糖管理指南推荐：
➤ 对于急性缺血或出血性卒中患者，不建议使用静脉胰岛素强化降糖。
（4）吸烟
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ 建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA 患者戒烟。
➤ 建议缺血性脑卒中或TIA 患者避免被动吸烟，远离吸烟场所。
➤ 可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物。
（5）呼吸睡眠暂停
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ 鼓励有条件的医疗单位对TIA 患者进行呼吸睡眠监测。
➤ 使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的TIA 患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP 治疗。
（6）高同型半胱氨酸血症
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
➤ 高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA 且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6 以及维生素B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。
口服抗栓药物
中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范推荐：
（1）非心源性TIA 的抗栓治疗
➤ 对于非心源性TIA 患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。
➤ 阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双密达莫（200mg）2 次/d 或西洛他唑（100mg）2 次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。
➤ 发病在24 内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2 评分≥4 分）的急性非心源性TIA，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
➤ 发病30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的TIA 患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用药。
（2）心源性栓塞性TIA 的抗栓治疗
➤ 对伴有心房颤动（包括阵发性）的TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR 在2.0～3.0。
➤ 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿眽沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。
➤ 伴有心房颤动的TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
➤ 伴有心房颤动的TIA 患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d 内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。
2018年更新的AHA/ASA急性缺血性卒中早期治疗指南仍然采用CHANCE研究结论，做出对轻型卒中进行双抗的建议。
➤ 对于轻型卒中患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）并持续21天，对预防发病90天内的早期卒中复发有益。（II,B；新增）
缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是临床常见病，及时、合理的急性期治疗可以减少死亡率与残疾率，改善预后。近年来，该领域有不少新进展，如急性期血管内介入治疗等。本文对急性期治疗的主要措施进行讨论，帮助指导临床决策，为患者选择合理的治疗方案。
缺血性脑卒中又称脑梗死(cerebral infarction)，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局部脑组织坏死，约占全部脑卒中的60%～80%，是临床工作中最为常见的脑卒中类型。短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)指脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。TIA是缺血性脑卒中的重要预警信号，TIA后90 d内脑卒中风险为10%～20%。所谓急性期，一般指发病后2周内。2015年4月，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版，对2010版指南进行了修订。指南对临床工作具有重要指导意义，为患者提供了最佳治疗方案。TIA和缺血性脑卒中是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段，两者治疗原则基本相同，对症状持续≥30 min的TIA患者应按急性缺血性脑卒中开始紧急溶栓评估。本文对缺血性脑卒中和TIA急性期治疗的重点内容，做一总结和讨论。
缺血性脑卒中和TIA的处理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
其急性期治疗主要包括三大方面，
①一般处理，即对症支持治疗，如血压、血糖管理等；
②特异性治疗，指针对缺血性事件的病理生理环节进行治疗，如静脉溶栓、抗血小板聚集等；
③急性期并发症处理，如颅内压升高、癫痫的处理等。
二、特异性治疗
(一)静脉溶栓
静脉溶栓是缺血性脑卒中最重要的治疗措施，其通过溶解血栓、恢复血流挽救濒临坏死的脑组织。自1996年美国食品药品管理局(FDA)批准重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmi－ nogen activator，rt－PA)用于缺血性卒中以来，静脉溶栓的疗效及安全性已获广泛认可。其疗效呈明显的时间依赖性，即治疗越早、疗效越好，所以应建立绿色通道，优化流程，尽量缩短就诊到用药的时间，最佳时间应在发病1 h内用上溶栓药物。除rt－PA以外，尿激酶也被国内指南推荐用于静脉溶栓。
1．rt－PA静脉溶栓适应证：
①缺血性脑卒中导致的神经功能缺损；②症状持续<4.5 h; ③年龄≥18岁；④患者或家属签署知情同意书。禁忌证：①近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；②可疑蛛网膜下腔出血；③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；④既往颅内出血；⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；⑥近期颅内或椎管内手术；⑦血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg; ⑧活动性内出血；⑨急性出血倾向，包括血小板计数< 100×109/L或其他情况；⑩48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)；⑪已口服抗凝剂者国际标准化比值(INR)>1.7或PT>15 s；⑫目前正在使用凝血酶抑制剂或第Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常[如APTT，INR，血小板计数，蛇静脉酶凝结时间、凝血酶时间(TT)或恰当的第Xa因子活性测定等]；⑬血糖<2.7>1/3大脑半球)。
症状持续<3.0 h相对禁忌证：①轻型脑卒中或症状迅速改善的脑卒中；②妊娠；③痫性发作后出现的神经功能损害；④近2周内有大型外科手术或严重外伤；⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血；⑥近3个月内有心肌梗死史。
症状持续3.0～4.5 h者的相对禁忌证：在发病<3.0>80岁；②严重卒中[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>25分]；③口服抗凝药(不考虑INR水平)；④有糖尿病或缺血性脑卒中病史。
2．尿激酶静脉溶栓适应证：
①缺血性脑卒中导致的神经功能缺损；②症状持续<6 h；③年龄18～80岁；④意识清楚或嗜睡；⑤脑CT无明显早期缺血性脑卒中低密度改变；⑥患者或家属签署知情同意书。禁忌证与rt－PA静脉溶栓相同。
应严格按照适应证和禁忌证挑选患者，收入重症监护病房。发病时间不确切者，症状持续时间应从最后正常时间算起，如晨起发病者，有时需从就寝时间开始计算。轻型和症状迅速改善的缺血性脑卒中不是溶栓的绝对禁忌，如单纯表现为失语或偏盲，尽管NIHSS评分很低，但由于其高致残性，仍可考虑给予溶栓治疗。
溶栓药物首选rt－PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。次选尿激酶(100～150)万IU，溶于100～200 ml生理盐水中，持续静脉滴注30 min。溶栓治疗最主要的风险是脑出血，其余并发症有血管源性水肿等，后者严重时可引起呼吸道梗阻。溶栓期间应监测血压及神经功能，病情明显恶化者应立即停止溶栓并复查头部CT。抗血小板或抗凝治疗应推迟到溶栓24 h后。
(二)血管内介入治疗
静脉溶栓存在治疗时间窗小、血管再通率低的不足，血管内介入治疗一定程度上能克服上述缺点。近年来，随着Solitaire等新型取栓装置(取栓器有支架，支架打开可嵌入血栓)的使用，提高了血管再通率，数项大样本高质量研究结果提示，血管内介入治疗较单纯静脉溶栓更有效，使其成为缺血性脑卒中急性期治疗进展最快的领域。血管内介入治疗主要包括动脉溶栓及静脉－动脉序贯溶栓，机械取栓、碎栓，血管成形术及支架置入术，以上治疗对技术要求高，需要在有条件的医院进行，目前国内基层医院普遍开展还有困难。并发症有脑栓塞、血管再通后闭塞、过度灌注脑损伤等。
血管内介入治疗需严格选择患者，适应证：①年龄>18岁；②大血管闭塞重症患者应尽早实施血管内介入治疗，动脉溶栓：前循环闭塞6 h以内；后循环大血管闭塞24 h以内；机械取栓：前循环闭塞8 h以内，后循环大血管闭塞24 h以内；③CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血；④影像学证实为大血管闭塞；⑤患者或家属签署知情同意书。禁忌证：①动脉溶栓者参考静脉溶栓禁忌证；②活动性出血或有出血倾向者；③CT显示早期明确的前循环大面积缺血性脑卒中(超过大脑半球1/3)；④血小板计数<100×109/L；⑤严重心、肝、肾功能不全或糖尿病；⑥近2周大型外科手术；⑦近3周胃肠或泌尿系统出血；⑧血糖<2.7>22.2 mmol/L；⑨药物无法控制的严重高血压；⑩预期生存期<90 d；⑪妊娠。
(三)抗血小板聚集
缺血性脑卒中48 h内使用阿司匹林抗血小板治疗，能显著降低死亡或残疾率，减少复发。TIA及不符合溶栓适应证的缺血性脑卒中患者发病后应尽早口服阿司匹林150～300 mg，急性期后改为预防剂量50～325 mg/d。不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷等其他抗血小板药。以下两种情况，急性期可以阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗：①发病24 h内高危TIA(ABCD2评分≥4分)或轻型缺血性脑卒中(NIHSS评分≤3分)患者，应尽早给予双抗治疗21 d，此后继续单抗治疗；②发病30 d内伴有颅内动脉重度狭窄(70%～99%)的TIA或缺血性脑卒中患者，可予双抗治疗90 d，此后改为单抗。
(四)抗凝
缺血性脑卒中急性期抗凝治疗目前尚缺乏循证医学证据支持，对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期行抗凝治疗。伴房颤的TIA或缺血性脑卒中患者，可在发病14 d内给予抗凝治疗，其中出血风险较高者，应适当延迟启动抗凝。常用药物为华法林，治疗目标是INR维持在2.0～3.0。新型口服抗凝剂可以作为华法林的替代药物，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等，具有无需监测凝血象、与食物及其他药物相互作用少的优点。
(五)其他
以下治疗目前尚缺乏有力的循证医学证据，临床上可以根据患者的具体情况个体化选用。①降纤维蛋白(降纤)：伴高纤维蛋白血症的缺血性脑卒中患者可以行降纤治疗；②扩容：对低血压或脑血流低灌注引起的急性缺血性脑卒中如分水岭缺血性脑卒中可予扩容治疗，注意避免脑水肿、心功能衰竭等并发症；③其他改善脑循环药物：丁基苯酞和人尿激肽原酶是近年国内开发的两个Ⅰ 类新药，有促进缺血区血管新生、改善缺血区微循环的作用；④神经保护：在动物实验取得了很好的结果，但临床试验尚未证明其有效；可选用的药物有依达拉奉、胞二磷胆碱等；⑤中成药和针刺：两者在我国用于治疗缺血性脑卒中多年，尚需更多高质量试验进一步证实其疗效。
三、急性期并发症的处理
1．脑水肿与颅内压升高：
大面积缺血性脑卒中常合并脑水肿和颅高压，增加死亡率。可以使用脱水药进行降颅压治疗，常用药物有甘露醇、甘油果糖或速尿。以下两种情况，可以适时选用手术治疗：①发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死患者；②压迫脑干的大面积小脑缺血性脑卒中患者。
2．梗死后出血：
心源性脑栓塞、大面积缺血性脑卒中出血转化率较高。发生症状性出血转化者，立即停用抗血小板、抗凝等抗栓药物，待病情稳定10 d至数周后可以重新启动抗栓治疗。
3．癫痫：
不伴癫痫发作的缺血性脑卒中患者，不推荐预防性应用抗癫痫药物。急性期痫性发作者，其发作可能与急性期多种因素有关，如发热、电解质紊乱等，应积极控制痫性发作，暂不建议长期使用抗癫痫药物。脑卒中后2～3个月再发癫痫，则建议长期药物治疗控制癫痫发作。
4．吞咽困难：
饮水试验可用于评估患者的吞咽功能，吞咽困难短期不能恢复者可早期留置鼻胃管进食，长期不能恢复者可行胃造瘘术。
5．深静脉血栓形成和肺栓塞：
鼓励患者尽早活动，卧床时抬高下肢，尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液。对于高危患者，可以使用长筒袜、预防性使用低分子肝素。对于发生深静脉血栓或肺栓塞患者，酌情选用抗凝或溶栓治疗。
6．感染：
缺血性脑卒中常合并肺炎和尿路感染，应及时行抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。
虽然缺血性脑卒中和TIA急性期治疗近年来取得很多进展，但还有很多临床实际问题没有得到解决。如缺血性脑卒中和TIA发病后尽快就医，减少院前及院内溶栓时间的延误；适合溶栓及血管内介入治疗的患者数少，多数患者的病理生理过程得不到有效控制和逆转；缺血再灌注损伤仍然没有得到有效防治等。因此，仍需增加研究力度，做到有效阻止和逆转缺血性脑卒中和TIA导致的病理生理过程。